Ci sono voluti quattordici anni perché il Parlamento rivedesse la ripartizione dei costi della sanità tra i Cantoni e gli assicuratori malattia (EFAS), e quindi correggesse per l’ennesima volta la Legge sull’assicurazione malattia (LAMal). I sindacati hanno lanciato un referendum per opporsi a questa riforma.  A giugno, il popolo dovrà votare su due iniziative volte a contenere i costi della sanità e a ridurre i premi delle assicurazioni sanitarie. Purtroppo, qualunque cosa esca dalle urne, non cambierà nulla di fondamentale. Per farci un’idea di cosa sarebbe più utile fare, abbiamo parlato con la professoressa Stéfanie Monod, da tempo impegnata con i pazienti e le autorità nel tentativo di far funzionare meglio il sistema.

Boas Erez: Sembra che stiamo raggiungendo i limiti del quadro stabilito nel 1994 con la LAMal. Nel suo ultimo libro, lei afferma che le riforme proposte da allora sono “cerotti su una gamba di legno”. Non suona molto accademico!

Stéfanie Monod: Sì, ma ho sentito il bisogno di sfogare la mia frustrazione. Per anni ho lottato con i pazienti e le amministrazioni implicate per soddisfare le esigenze delle persone e far funzionare meglio il sistema, e sono giunta alla convinzione che dobbiamo rivedere le fondamenta del nostro sistema sanitario. Senza una nuova visione, il resto è marginale. Ma non c’è spazio per un dibattito approfondito. Il Parlamento sta discutendo della LAMal e i partner tariffari stanno discutendo… delle tariffe. Di conseguenza, l’EFAS (Finanziamento uniforme delle cure ambulatoriali e stazionarie) sarà un progetto costoso che alla fine partorirà un topolino, e la revisione delle tariffe che si prospetta con il Tardoc non ci farà uscire dal finanziamento basato sulle prestazioni. Riforme di questo tipo rendono il sistema ancora più complesso e difficile da capire!

Come possiamo cambiare le fondamenta del sistema sanitario in modo consensuale?

Per cominciare, dobbiamo essere pronti a rompere con quello che Alain Berset ha definito il cartello del silenzio e dire, ad esempio, che il nostro sistema non è incentrato sulla salute, ma piuttosto sull’assistenza; quindi sottolineare che il sistema è falsamente democratico e che dobbiamo tornare alla Medicina con la M maiuscola, una Medicina umanista che non si concentri solo sulla tecnologia e sui servizi. Sarebbe un buon inizio!

Ripercorriamo questi punti.

Il nostro sistema si concentra sulla cura dei malati e sulla riparazione della salute, ma non sulla produzione di salute. Eppure la nostra salute è determinata da molti fattori diversi dai trattamenti medici e dai farmaci, e troppo spesso dimentichiamo l’importanza dei determinanti sociali e ambientali. Lo abbiamo visto con la gestione della Covid-19. In effetti, la nostra società da un lato produce persone malate e dall’altro fatica a curarle. Alcuni credono che il mercato della sanità porti molti soldi e che la malattia contribuisca al PIL. Ma questa è una valutazione errata della situazione, perché una società non può più funzionare se la sua popolazione è malata. Attualmente, il nostro sistema di assicurazione sociale non si concentra più sul finanziamento delle cure, ma sul finanziamento di servizi che appaiono in un catalogo, e chi detiene le chiavi del catalogo non ha interesse a cambiarlo o ad accogliere altri fornitori nel gioco. Il sistema è quindi fermo e il ruolo dello Stato è purtroppo poco chiaro. La Confederazione non ha competenze generali in materia di assistenza sanitaria ed è tentata di intervenire solo quando gli altri attori non sono d’accordo. I Cantoni, che in linea di principio dovrebbero avere la sovranità sulla gestione del loro sistema sanitario, hanno ruoli multipli: sono proprietari di ospedali, pianificatori, finanziatori e sovvenzionatori di premi, il tutto all’interno di un quadro federale della LAMal dal quale non possono derogare. Questa falsa sovranità impedisce loro di avere la distanza necessaria per difendere una visione coerente e plasmare realmente il loro sistema sanitario. Di conseguenza, il nostro sistema è falsamente democratico. La macchina gira, ma il sistema è bloccato e privo di reali controlli democratici. Più di 50 miliardi di euro provenienti dalle nostre tasche, senza contare i contributi statali attraverso le nostre tasse, circolano ogni anno nel sistema senza alcun arbitrato sull’allocazione delle risorse! Se fossero le nostre tasse, i parlamenti ne discuterebbero. 

Lasciamo aperta la questione del ritorno alla medicina umanistica. Come potremmo correggere queste carenze?

È semplice e complicato allo stesso tempo. Dobbiamo intervenire a diversi livelli. Dobbiamo sancire nella Costituzione che la salute è una questione di ordine pubblico e che lo Stato federale ha una responsabilità in materia di salute. Non possiamo limitarci a sostenere la responsabilità individuale e la libertà economica, come avviene attualmente. Solo lo Stato può sperare di controllare il contenuto di zucchero o l’eccesso di grassi nella nostra dieta, così come il consumo di tabacco e altri rischi per la salute. La Confederazione e i Cantoni dovrebbero anche ripensare al coordinamento delle loro azioni, senza arrivare al puro federalismo esecutivo. La Confederazione potrebbe occuparsi della pianificazione ospedaliera, delle cure altamente specializzate, della convergenza dei sistemi informativi e della gestione dei rischi ambientali come l’inquinamento.  I Cantoni manterrebbero la responsabilità della prevenzione, dell’accesso alle cure, dell’assistenza a lungo termine e degli accordi di comunità con i medici di famiglia. Nel mio libro propongo di organizzare una conferenza nazionale sulla salute. Il Dipartimento federale dell’Interno e la Conferenza dei direttori sanitari dovrebbero collaborare per definire una visione della salute e una strategia per rispondere alle attuali sfide del sistema sanitario. L’iniziativa del Centro, che sarà sottoposta a votazione il 9 giugno, propone che i Cantoni e la Confederazione discutano dei costi del sistema, ma senza dire in che direzione andare. Occorre anche una maggiore partecipazione dei cittadini. Non solo assemblee di cittadini. Dobbiamo evitare un esercizio alibi e organizzare un ampio dibattito, promosso dai media e dalle associazioni di consumatori e pazienti, che dovrebbe essere finanziato. Allo stesso tempo, è necessario istituire un organismo indipendente che fornisca ai politici tutti i dati necessari per prendere decisioni informate. Infine, gli attori principali del sistema e i membri dei vari parlamenti dovrebbero impegnarsi a sostenere il cambiamento e a essere vincolati da una Carta di impegni. Dobbiamo anche cambiare il nostro modo di pensare, ad esempio prendendo le distanze dalla centralità onnipotente dell’ospedale.

Cosa intende per onnipotenza dell’ospedale?

Nella mia esperienza, per il pubblico e per i dipartimenti governativi, c’è l’ospedale e poi c’è tutto il resto. Lo si può vedere nelle battaglie condotte dalle autorità locali per mantenere gli ospedali sui loro territori. Questo spiega in parte perché in Svizzera ci sono ancora troppi ricoveri in ospedale. Gli ospedali sono importanti, ma si dovrebbe fare di più nella comunità, con l’assistenza domiciliare, il pronto soccorso e la medicina di base. Mancano istituzioni comunitarie interprofessionali. Quando ero al Dipartimento della Salute del Canton Vaud, abbiamo cercato di capire come evitare il ricorso all’ospedale per migliorare la qualità delle cure e prevenire il sovraffollamento dei reparti di emergenza. Abbiamo, ad esempio, ideato piattaforme per il coordinamento delle cure e organizzazioni regionali, ma non abbiamo avuto il tempo politico per portare a termine queste riforme. 

Percepisco una vena statalista nei suoi commenti.

Mi rivolgo ai politici. Sarebbe velleitario pensare che senza una chiara visione politica gli attori principali siano in grado di ripensare il funzionamento complessivo del sistema, di riarticolare le esigenze di promozione e cura della salute, di riadattare le strutture tariffarie a favore dei medici di base e dell’assistenza infermieristica e di valorizzare la medicina umanistica. Soprattutto, ciò comporterà la ridiscussione di alcuni privilegi storici. Creare un nuovo quadro giuridico per la sanità non significa nazionalizzare. Ma la legge non può fare tutto. Il mio lavoro di medico mi ha insegnato la solidarietà, il rispetto per le persone e la compassione. Dobbiamo decostruire il potere medico così come si è costituito e riportarlo a un livello più umile. Attualmente c’è una perdita di senso tra i professionisti. I medici e gli assistenti in generale sono combattuti tra i vincoli amministrativi e il bisogno di tempo per la cura. Questo è particolarmente evidente negli ospedali, che sono diventati industrie permeate da un pernicioso vocabolario economico. Se vogliamo che questa visione umanistica diventi realtà, dobbiamo ripensare la formazione del personale sanitario, sottolineando la comunità del loro destino con quello dei pazienti.

Quali sono i prossimi passi da compiere?

A breve uscirà un rapporto di Unisanté, commissionato dall’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche, che esporrà le idee di riforma giuridica che ho illustrato. Sarà un lavoro scientifico. Poi, a giugno, la stessa Accademia dovrebbe assumere un atteggiamento più offensivo, basandosi sul nostro rapporto. A quel punto noi esperti avremo fatto la nostra parte. L’opinione pubblica dovrebbe chiedere allo Stato democratico di prendere posizione: ci aspettiamo che lo faccia. I politici hanno bisogno di un impegno da parte dei cittadini. Il futuro della salute e dell’assistenza è nelle comunità.

Stéfanie Monod è professoressa titolare presso l’Université de Lausanne-Unisanté, dove co-dirige, in qualità di medico primario il Dipartimento di epidemiologia e sistemi della salute. Ha Lavorato una ventina di anni al CHUV, in geriatria e per lo sviluppo delle cure degli anziani nella comunità. Dal 2014 al 2021 è stata Direttrice generale della salute del Canton Vaud

Articolo pubblicato in francese dal sito Bon pour la tête e qui proposto in versione italiana a cura della redazione con la supervisione dell’autore
Nell’immagine: Stéfanie Monod